Retour à domicile après hospitalisation : seule chez elle

En cas de confusion soudaine, appelez le 15.

Imaginons : votre mère sort vendredi, et vous habitez à trois heures. Quand vous aurez repris la route, comment saurez-vous que ça va ? Le retour n’est pas un jour, c’est quelques semaines.

Avant la sortie d’hospitalisation : qui voir, et que demander ?

Le service social de l’hôpital

C’est le premier interlocuteur. L’assistant social « informe et oriente les patients et leurs proches » (portail national) : vous pouvez le voir aussi, et au plus tôt.

Pour le trouver, adressez-vous à l’équipe médicale ou à l’accueil du service de soins (portail national).

C’est elle qui décide. À propos d’une personne âgée isolée qu’on veut aider, une plaquette du ministère chargé de l’Autonomie (2021) écrit : « Ne pas agir à sa place et toujours avec son consentement ».

Les aides au retour à domicile : laquelle, auprès de qui ?

Quatre portes. Le détail est sur le portail national.

• L’Assurance maladie (la CPAM) : Prado, son service de retour à domicile. À partir de 75 ans, « quel que soit le motif de leur hospitalisation » (Assurance maladie). Avec l’accord de l’équipe médicale et le sien, un conseiller organise ses premiers rendez-vous. Prado n’est pas proposé partout : demandez à l’équipe.
• Sa caisse de retraite (Carsat, MSA, CNRACL) : l’aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH). Le portail dit aussi « accompagnement à domicile après une hospitalisation » (ADH) : demandez-la sous les deux noms. Aide à domicile, repas, aides techniques, téléalarme ; jusqu’à 3 mois, sous conditions de ressources (notice de la demande). Le service social la prépare avec elle, avant la sortie. Elle n’est pas ouverte à qui a demandé ou reçoit l’APA, ni à qui reçoit la PCH (prestation de compensation du handicap).
• Sa mutuelle. Certains contrats prévoient des heures d’aide à domicile au retour : renseignez-vous (portail national).
• Le département : l’APA, l’allocation personnalisée d’autonomie. Elle l’a déjà et ses besoins ont changé ? Demandez une révision de son plan d’aide (portail national). Elle ne l’a pas, et il faut une aide immédiate ? L’APA peut être attribuée en urgence (portail national).

Elle avait déjà du mal à se lever ou à s’habiller avant l’hôpital ? La notice de l’ARDH oriente vers le département.

Pour s’y retrouver : le point d’information local, un accueil gratuit, qui oriente aussi les proches (portail national).

Ce qu’elle doit avoir en main le jour de la sortie

Sa lettre de liaison (le courrier du médecin de l’hôpital sur le séjour et ce qui doit suivre) et son ordonnance. La lettre n’est pas réservée à Prado : le Code de la santé publique prévoit qu’elle lui soit remise à sa sortie, et transmise le même jour à son médecin traitant (article L1112-1, et article R1112-1-2). Le soignant qui la remet doit s’assurer que les informations utiles « ont été comprises ». Avec Prado, elle reçoit aussi un carnet de suivi.

Avec son accord, relisez-la ensemble, et posez ces trois questions avant de partir (c’est notre suggestion) :

1. Qu’est-ce qui a changé dans ses médicaments ?
2. Quels rendez-vous, avec qui, à quelle date ?
3. Pour quoi rappeler, et qui ?

Et si elle ne peut pas rentrer tout de suite ?

Le médecin de l’hôpital peut prescrire un séjour de réadaptation (« soins de suite » ou « SMR »). Un hébergement temporaire peut permettre de « reprendre des forces » (portail national).

La première semaine : qu’est-ce qui doit se passer ?

Pour les 75 ans et plus, Prado prévoit un minimum : une première consultation chez le médecin traitant et un bilan infirmier, dans les 7 jours. L’accompagnement dure un mois (Assurance maladie).

Même sans Prado, gardez ce repère. Pour les patients repérés à risque, la Haute Autorité de santé (HAS) écrivait en 2013 que le suivi à domicile doit commencer « dès la première semaine après la sortie ».

Prenez ce rendez-vous chez le médecin avant qu’elle parte, ou vérifiez qu’il est pris.

Avec l’ARDH, si elle a accepté la mise en relation sur le formulaire de demande, un intervenant social de sa caisse prend contact avec elle dans les jours qui suivent son retour (notice de la demande).

Ses médicaments : avec Prado, son pharmacien peut les lui livrer, à la demande de l’équipe de l’hôpital. C’est prévu pour une personne isolée, sans aidant et qui ne peut pas se déplacer (Assurance maladie).

Une aide ou une infirmière passait déjà chez elle ? Prévenez-les de son retour (portail national).

Un retour mal préparé renvoie-t-il à l’hôpital ?

Le risque existe, et mieux organiser le passage de l’hôpital au domicile le réduit : en 2013, la HAS l’écrivait d’après « plusieurs études, nord-américaines pour la plupart ». Ce qu’on ne sait pas : ce qui vaudra pour elle.

Votre mère ne rentre pas forcément comme elle est partie : la HAS décrit une perte d’autonomie possible, dans les gestes de tous les jours, « entre l’entrée et la sortie d’hospitalisation ».

Une heure d’aide par jour : et les vingt-trois autres ?

Prenons une aide qui passe une heure par jour. Elle fait le ménage, les repas, le linge (service-public.fr). Elle ne veille pas quand elle n’est plus là. Rien de ce qui suit n’est une règle officielle : c’est ce que nous vous proposons d’essayer, avec votre mère.

Le tableau de la semaine

Sur une feuille, sept colonnes : qui passe, quel jour, à quelle heure. L’aide, l’infirmière, le kiné, la voisine, vous. Les trous se voient aussitôt : le soir, le dimanche, la nuit.

Laissez une copie chez elle et gardez-en une photo. Ce qui peut remplir ces trous est comparé dans surveiller une personne âgée à domicile.

Qui appelle, et à quelle heure

Un rendez-vous d’appel, mais plus serré et pour un temps : le matin et le soir, tant qu’elle est fatiguée. Choisissez les heures avec elle, et une date pour en reparler. C’est un appel pour parler, pas pour contrôler.

Partagez-vous les appels entre proches, et écrivez-les sur le tableau. S’il en manque un : quand elle ne répond pas au téléphone.

Un appel ne remplace pas un passage : gardez-en sur le tableau. Pour le suivi par les soignants, la HAS écrivait en 2013 que les visites à domicile viennent en priorité, et que des appels peuvent les renforcer.

Et la nuit : comment savoir qu’elle s’est bien passée ?

Ce qui existe, d’après une page de 2022 du portail national :

• Une garde de nuit, si elle a besoin d’une présence constante.
• Un service qui passe le soir ou la nuit, « de courte durée (entre 15 et 30 minutes) ». Ces services « ne sont pas encore très développés » : le point d’information local dit s’il y en a un près de chez elle.
• La téléassistance, pour les personnes qui vivent seules et ont besoin d’être « sécurisées la nuit ».

Ce que vous pouvez faire, si elle le veut :

• un proche qui dort là les premières nuits ;
• de quoi appeler, à portée de main depuis son lit ;
• l’appel du matin, à heure fixe : votre premier signe que la nuit s’est bien passée ;
• une voisine qui regarde si les volets sont ouverts, avec son accord.

Urgence médicale la nuit : « le 15, SOS Médecins ou la maison médicale de garde s’il en existe une près de chez vous » (portail national). Les autres solutions : surveiller la nuit.

Elle ne veut personne chez elle

Elle en a le droit. La loi demande aux services sociaux et médico-sociaux qui l’accompagnent de rechercher son consentement, « systématiquement » lorsqu’elle est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision (Code de l’action sociale et des familles, article L311-3). Mais une aide de retour a une fin prévue : c’est un essai tout trouvé. Voyez proposer à l’essai, avec une date pour en reparler.

Que regarder pendant ces semaines, et à qui le dire ?

Le carnet de suivi Prado donne une méthode, utile même sans Prado. Notez avec elle, chaque semaine, son poids et ce qui change (« essoufflement, fatigue, chute, gonflements, perte d’appétit »), et dites-le à l’infirmière ou au médecin.

Et selon ce que vous voyez :

• D’un coup confuse, alors qu’elle allait bien la veille : appelez le 15. Pour la HAS, c’est « une urgence médicale ».
• Une nouvelle chute : que faire après une chute.
• Elle mange moins, elle maigrit : son médecin traitant (portail national). Voyez les repas et le poids.
• Fatigue inhabituelle, vertiges : le carnet les compte parmi les signes d’un possible effet des médicaments, à dire à son médecin.
• Elle n’ose plus bouger, ou vous faites tout à sa place : le piège de trop la protéger.

Les signes propres à sa maladie : demandez-les à l’hôpital.

Et quand l’aide s’arrête ?

Prado dure un mois. L’ADH dure 3 mois au plus, « non renouvelable ». Après, « votre situation pourra être réévaluée et si besoin, un nouveau plan d’aides pourra être proposé » (L’Assurance retraite).

Notez la date de fin dès le premier jour : le formulaire de demande indique la période de l’aide à domicile et du portage de repas. Faites le point avec elle avant cette date. Si elle a encore besoin d’aide : sa caisse de retraite, le formulaire unique des aides à l’autonomie, le point d’information local. Si la question devient « peut-elle rester chez elle ? », voyez peut-elle encore vivre seule ?.

Ce que fera Zenyo, et ce qu’il ne fera pas

Zenyo, c’est ce que nous construisons : un boîtier branché au salon, des capteurs sans fil dans les autres pièces, et une application pour vous (comment ça marche). Ni caméra, ni micro, rien à porter. Sa sortie est prévue fin 2026 : si elle rentre la semaine prochaine, ce n’est pas lui qu’il faut attendre.

Il servira pour les heures où personne ne passe. Si plus rien ne bouge depuis plusieurs heures, davantage la nuit, le boîtier sonnera d’abord chez elle et lui demandera si tout va bien. Sans réponse, ses proches seront prévenus, l’un après l’autre, jusqu’à ce que l’un d’eux dise « je m’en occupe ». La nuit, il ne sonnera pas : ses proches seront prévenus.

Le matin, un coup d’œil à l’application suffira pour savoir où elle est, et si tout est calme, avant votre appel.

Cette veille n’attendra pas : ce sont ses habitudes qu’il lui faudra deux semaines pour connaître ; avant, il ne comparera rien. Et il ne dira ni qu’elle va mieux, ni qu’elle va moins bien : cela reste à elle, à vous et à son médecin.

Ce n’est pas un service pour quelques semaines : une mise en service, puis un abonnement (le détail). Pour ces semaines-là, l’aide de la caisse de retraite peut comprendre une téléalarme.

Bon à savoir :

• Il ne détectera pas une chute : pour la première heure, ce qu’elle a à portée de main compte d’abord. Zenyo s’y ajoutera, sans le remplacer.
• Le boîtier principal ira dans la pièce de vie : c’est le seul qui remarquera aussi une personne immobile ; ailleurs, les capteurs percevront le mouvement.
• Ce sont ses proches qui seront prévenus, pas une centrale ni les secours : c’est à l’un d’eux d’appeler le 15 si besoin.

Ce n’est pas un dispositif médical, et il ne s’installera jamais sans son consentement.

Pour qu’on vous prévienne à la sortie de Zenyo, laissez votre adresse ci-dessous et appuyez sur « Me prévenir à la sortie ». On vous écrira un mot de bienvenue, puis à l’ouverture des premières installations, et rien d’autre.